侧卧位B超引导经皮肾镜技术

浏览次数: 日期:2012年10月22日 16:33

作者:谷现恩   发表在《国际外科学杂志》2010375):356-357

侧卧位B超引导经皮肾镜技术

作者单位:100022北京,北京市垂杨柳医院泌尿外科,

E-Mail:guxen@sina.com

目前,经皮肾镜取石术(PCNL)时常多采用硬膜外麻醉和俯卧位。麻醉成功后在更换为俯卧位时,常常出现恶心呕吐、心动过缓、低血压等,甚至出现心跳呼吸骤停,体位的限制又给抢救造成困难。另外,俯卧位时患者不舒适,长时间难以忍受,特别是对年龄较大及合并心肺疾病患者。仰卧位时,患者舒适,避免了俯卧位所带来的血压、呼吸、心率、血氧饱和度的不利变化以及不利于麻醉监测的弊端,但是,术野暴露受制,可供肾穿刺选择的腰胁部区域狭小,肾穿刺困难,且肾镜方向调整也受到限制,不利于手术操作[1,2]。侧卧位时,腰部以腰桥顶起,将患侧腰部拉开,增大了操作空间,患者都可以耐受,尤其对老年、肥胖、合并心肺疾病及脊柱畸形等患者有益[3]。侧卧位时,肠管向健侧下垂,远离患肾区域,从后背侧穿刺时不容易损伤肠管,加上有B超引导,非常安全。侧卧位腰桥升起后,使得患侧腰部上凸,肋弓向头侧移位,髂嵴向脚侧移位,从而导致肋弓与髂嵴间距增宽,俯卧位时肋上穿刺点可移至肋下穿刺,这样可以减少胸膜及肋间血管的损伤机会,增加手术安全性。

1 麻醉方法  一般采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉,亦可气管内插管全身麻醉。

2 手术体位 健侧卧位,腰下垫枕或升腰桥,使得患侧腰部张开。

3 操作要点  麻醉成功后,截石位,膀胱镜下逆行患侧输尿管插管,接输液器,备用。改健侧卧位,腰下垫枕或升腰桥,同肾盂切开取石术的体位。常规消毒铺巾。彩超检查选择目标肾盏。穿刺区域在11肋间或12肋下腋后线和肩胛下线之间。B超引导下穿刺成功后,引入J形导丝,利用筋膜扩张器(F10~F16)依次扩张至F16,留置可剥离鞘,建立经皮肾微通道。直径20~30mm的肾结石可以采取微通道PCNL。F8/9.8输尿管镜观察,找到结石,利用气压弹道碎石,结石碎取干净后,顺行放置输尿管支架,留置F14肾造瘘管,手术结束。如果结石较大,结石较硬,则利用套叠式金属扩张器扩张至F24,留置金属短鞘,建立经皮肾标准通道,在肾镜下利用EMS气压弹道/超声碎石清石,碎取可视范围内的结石。对于鹿角形结石,单通道不能取净时,则Ⅰ期或Ⅱ期行双通道。术后1周常规复查KUB或B超,了解结石是否有残留及输尿管支架的位置。若无需Ⅱ期取石则拔除肾造瘘管,残余结石较大或多发时采取Ⅱ期取石或采用体外冲击波碎石术。2~4周拔除输尿管支架。

4 注意事项 B超引导经皮肾穿刺安全有效。穿刺位置一般选择在11肋间或12肋下腋后线和肩胛下线之间的区域,直接穿刺目标肾盏的后组,并确定从肾盏穹隆部进针。没有肾盏积水的病例,则需要通过逆行插入的输尿管导管灌注生理盐水而造成人工肾积水。穿刺成功后,尿液自针尾溢出。最好置入J形导丝,从针尖出来后,头端自然卷曲,而挺直导丝部分较硬,扩张时不容易发生通道迷失。在建立通道时,一定注意按穿刺方向沿导丝扩张,切记宁浅勿深,并保证导丝位置固定,不能随扩张器深入,亦不能随扩张器拔出。在没有肾盏积水的位置(被结石充满),建立标准通道前,可将结石碎取一部分有一定空间后再利用套叠式金属扩张器扩张,这样可以提高建立标准通道的成功率。需要多通道取石时,可以同期或分期建立微通道或标准通道取石。侧卧位时,肾盂处于最低位。碎石过程中,击碎的结石及肾盏结石由于重力作用容易聚集在肾盂,有利于结石取净。

5 临床实践 Karami等采取侧卧位利用B超引导进行PCNL治疗肾结石40例,结石平均直径29mm(22~43mm),结果发现40例患者全部成功建立皮肾通道,平均手术时间45min(32~75min),结石取净率85%(34/40),6例残余结石结合ESWL[4]。谷现恩等采取侧卧位利用B超引导穿刺技术,开展经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石650例,手术过程中生命体征平稳,耐受良好。650例病人中,B超引导全部穿刺成功,493例Ⅰ期采取微通道气压弹道碎石术,157例利用标准通道进行气压弹道/超声联合碎石清石术。Ⅰ期PCNL结石取净率为86.62%(563/650),Ⅱ期取净65例,Ⅲ期取净6例,结合ESWL16例。Ⅰ期PCNL平均手术时间72min(35~145min)。未发生气胸、结肠损伤、肾盂穿孔、水中毒、肾周感染等合并症。住院时间为9~32d,平均18d[5]。总之,侧卧位B超引导下经皮肾穿刺建立皮肾通道安全快捷,患者舒适耐受性好,便于麻醉管理,结石取净率高,出血等并发症少且对术者和患者无X线辐射损伤。单侧肾结石需要进行PCNL时,推荐常规采取侧卧位。

参 考 文 献

[1] Manohar T; Jain P; Desai M. Supine percutaneous nephrolithotomy: Effective approach to high-risk and morbidly obese patients.J Endourol,2007,21(1):44-49.

[2] Falahatkar S; Moghaddam AA; Salehi M,etal.Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique.J Endourol, 2008,22(11):2513-2517.

[3] Gofrit ON,Shapiro A,Donchin Y,et al. Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patient. J Endourol,2002,16(6):383-386.

[4] Karami H,Arbab AH,Rezaei A,et al.Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access in the lateral decubitus flank position. J Endourol,2009,23(1):33-35.

[5] 谷现恩,张军,刘佳等.侧卧位B超引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志,2010,31(3)待发表.

所属类别: 结石论文

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