谷现恩-尿石症的X线诊断

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作者:谷现恩  发表于《中国临床医生》2002,30(5):48-49

尿石症的X线诊断

100022 北京市垂杨柳医院泌尿外科

尿石症是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称,也可称为泌尿系统结石、尿石病和尿路结石。中医称之为“石淋”、“砂淋”等。按结石化学成分,尿结石可分为含钙结石、感染性结石、 尿酸结石和胱氨酸结石4类。

1 临床表现

尿石症典型的症状是疼痛和血尿。其他症状如恶心呕吐、腹胀、便秘、排石史等。若并发感染可有尿频、尿急、尿痛和发热;若结石梗阻引起严重肾积水时,患侧腰部或上腹偏外侧部可摸到包块。疼痛多发生在同侧肋脊角、腰部或上腹部、腹股沟部、会阴部、膀胱区,可出现放射性疼痛。体力劳动、体育活动、舟车颠波或者尿路平滑肌松弛者可促使疼痛发作或加重。血尿是尿石症的另一常见症状,其特点为先有疼痛后有血尿,血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。典型的膀胱结石症状是病人在排尿时尿流突然中断和阴茎头部剧痛。当病人变换体位而使结石移动时,又可排尿而剧痛得以缓解。病人为避免排尿时发生剧烈疼痛,常呈特殊排尿体位,即站立排尿时双膝前屈,躯干部后仰约30°,排尿时小心翼翼,如有尿线变细或中断,再适当变动体位使结石移动后再行排尿。

2 X线检查

X线平片和静脉尿路造影是诊断尿石症最重要的手段,90%以上的尿结石能够做出准确的诊断。但对X线不显影的阴性结石或结石与骨骼重叠及受胃肠道内气体及粪便掩盖者,诊断较为不易。有时X线平片上虽可见致密阴影,但与肾结核钙化、胆结石、淋巴结钙化等不易区别。静脉尿路造影有时不易与肾盂内血块、肿瘤等鉴别。

2.1 平片 腹部平片对尿石症的诊断具有特殊重要价值,列为尿石症的常规检查。因90%以上的尿路结石都含有钙盐,故大多数结石在平片上显影。 结石是否在X线平片上显影取决于结石对X线的吸收程度,即结石在X 线平片上的致密度。在X线平片上显影的结石为阳性结石,否则为阴性结石。结石在X线平片上的致密度, 从高到低为草酸钙→磷酸钙→磷酸镁铵和胱氨酸→尿酸和尿酸盐。平片上,以肾和输尿管结石旁的腰椎或膀胱结石旁的髂骨体的致密度为标准定为“++”,则草酸钙结石的致密度为“+++~++++ ”;磷酸钙结石为“++~+++”;磷酸镁铵和胱氨酸结石为“+~++”;尿酸结石则在“+”以下,因其和软组织影相近,故X线平片上常不显影,称之为“阴性结石”。胱氨酸结石因含硫量高,绝大部分显影良好。值得注意的是结石多为混合成分结石,表现为结石致密度不均匀。此外,结石厚度、结构松紧度也是影响致密度的因素。大部分尿结石都能在X线平片上显影,表现为肾盂或肾盏内、输尿管走行区、膀胱区形状各异、浓淡不一的致密影。 肾结石在肾盂、肾盏内。在腹部平片上,双肾呈位于第十二胸椎至第三腰椎范围内的“八”字形蚕豆状阴影。两侧肾盂上下界绝大多数位于第1~2腰椎横突之间。在侧位腹部平片上,肾结石位于脊柱前缘之后,多与椎体重叠。有时可采取同样体位(一般为仰卧位)作深吸气和深呼气时分别摄片上,可见肾结石阴影在呼吸运动时上下移动而且与肾脏影的相对位置不变。肾结石的形态多种多样,可为圆形、椭圆形。结石较大时,位于肾盏的结石类似肾盏的形状,即鹿角形;位于肾盂的可以像肾盂的形状;有些病人的结石完全充填于肾盂、肾盏内,就像造影剂充满肾盂、肾盏一样,形同肾盂造影片,此种结石为铸型结石。不同成分的肾结石在腹部平片上也各有特点。磷酸钙结石表面粗糙,密度均匀,常呈鹿角状。草酸钙结石显影和磷酸钙相似,但其边缘可为桑椹状。磷酸镁铵结石密度较低,显影较差而呈分层状。胱氨酸结石可显影,密度均匀,似毛玻璃状。纯尿酸结石不显影。  有时除可见肾区有结石影,特别是有多数小结石影外,同时见到肾外形扩大。除常规仰卧摄片外,再摄立位片,可见到部分结石与肾脏阴影的相对位置略有改变,但其位置始终相当于肾盂、肾盏所在部位,此时虽未作尿路造影检查亦提示有肾积水。 肾结石应与腹部其他钙化斑相鉴别。肾内其他病变,如肿瘤、肉芽肿、结核干酪病灶等也可发生钙化,只要注意钙化影的特点易与结石区分。肾结核钙化影常不规则,且范围较广泛,多位于肾皮质内。肾钙质沉着多为双侧性,多侵犯肾锥体。肾外钙化(肠系膜淋巴结钙化、肋软骨钙化、胆结石等)的位置随体位及呼吸运动的改变而移动度大,多体位摄片和造影检查有助于鉴别诊断。肋软骨钙化往往是双侧而且多发,钙化影密度不一、边缘不整。胆结石一般位于右肾影之上,在侧位片上位于脊柱前缘之前。 输尿管结石的位置多在输尿管的解剖生理狭窄处,即肾盂输尿管的连接处、输尿管跨过髂动脉处、输尿管进入膀胱外肌层处以及输尿管在膀胱内的开口处。输尿管结石常单发,多发者较少。结石一般较小,边缘多毛糙不整。大都呈圆形或卵圆形,少数呈桑椹形、不规则形。其长轴与输尿管的长轴一致。结石自肾盂掉入输尿管时往往呈圆形,久留于输尿管的结石,沿长轴增大成梭形或枣核形。肾盂和输尿管积水较明显时,输尿管结石位置可有移动,有时可返回肾盂内。 此外,在平片上尚可见到肾积水所致的肾影增大,肾绞痛所致的肠胀气以及腰椎弯向结石侧。输尿管结石影可与腰椎的横突或骶髂骨相重叠,特别是当结石较小或密度较淡时更易被忽视。因此,当卧位片怀疑有输尿管结石时,应摄斜位片以观察可疑阴影的位置以及与骨骼的关系。 输尿管结石应与腹部其它钙化斑相鉴别。恰好位于输尿管走行区域的髂骨骨岛,常酷似输尿管结石。骨岛常可见到骨纹理,而结石影中不见骨纹理。腰椎横突部皮质密度增高,酷似输尿管结石,应注意辨别。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆,但静脉石的特殊位置与形态有助于鉴别。 大部分膀胱结石可在平片上显示,表现为膀胱区大小不等的致密影。膀胱在充盈尿液时,可以在小骨盆腔内见到密度略增高的大致轮廓,其形态及大小随膀胱内充盈尿液量的多少而不同。结石位置大多位于骨盆腔下部,在正中或近于中线,即耻骨联合的上方,一般可随体位变换而移动。偶尔结石粘连在膀胱壁上,或嵌顿于尿道口,或位于膀胱憩室内,则位置固定不变。若结石不位于耻骨联合中线部位,X线平片多难作出判断,需行B超或膀胱镜检查。 膀胱结石一般为单个,也可为多个。结石大小不一,小者自几毫米,大者直径可在10cm以上,占据整个膀胱腔,在X线平片上类似膀胱造影。由于在梗阻的膀胱内尿液潴留,膀胱结石可在腔内不断滚动,因而最常见的结石为卵圆形或椭圆形,横径较长,与膀胱的形态一致。结石边缘大多光滑。较大结石核心密度或淡或浓,外围呈层状结构,密度深浅间隔,如树木横断面的年轮状。但有的结石密度比较均匀。草酸钙结石,密度较高,边缘毛糙呈尖刺样或草莓状。尿酸或含黄嘌呤的结石,在各类结石中密度最低,几乎与软组织影相仿,结石较小时平片上不能显影,结石较大时也需仔细辨认方能隐约见到。对这类结石需作B超或膀胱镜检查。  盆腔静脉石通常位于两坐骨棘联线下方之盆腔侧壁,常多个排列成行,一般直径2~3毫米,呈圆形、边缘光滑及中心密度较低。盆腔静脉石常与输尿管下段结石混淆,但静脉石之特殊位置和形态有助于鉴别诊断。

2.2 静脉尿路造影 肾结石可以高于、等于或低于造影剂的密度,不少结石在尿路造影片上反而不能显示,故静脉尿路造影应在拍平片后进行。造影片可以明确结石的位置,还可了解肾脏有无功能及有无肾盂肾盏积水等。没有梗阻的结石,肾功能可正常,但当结石较大引起尿路梗阻时,肾功能就有减退。若常规静脉尿路造影不能显影或显影不良时,可进行大剂量静脉滴注造影或逆行肾盂造影。对于阴性结石,在静脉尿路造影片上,显示充盈缺损,为“负性阴影”。 静脉尿路造影可确定结石在输尿管的的具体部位,并可显示结石近端输尿管扩张和肾积水,尚可区别尿路以外的钙化阴影。X线平片不显影的结石,在造影片上可显示负性阴影。若尿路梗阻较重或梗阻时间较长,肾功能多受到影响,静脉尿路造影时输尿管显影延缓或不显影。

2.3 逆行尿路造影 可显示结石以下输尿管并可判别输尿管走行区致密影是否在输尿管内。输尿管导管及造影剂常于结石所在部位受阻;经输尿管导管注气造影时,可发现密度相对增高的结石影;为明确导管与阴影之间的关系,可加照左右斜位片。逆行尿路造影不仅可诊断输尿管结石,还可以鉴别结石或输尿管肿瘤,如梗阻下方呈杯口状,边缘光滑,则多为结石;如充盈缺损下方不规则,且输尿管局限扩张,则输尿管肿瘤多见。

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